证件名称

证件号码

通信地址

联系电话

邮政编码

E-mail

法人/

其 他

组 织

名 称

组织机构代码

法人代表

联系人姓名

联系人电话

E-mail

地址及邮编

所 需 信 息 情 况

信息文号

信息内容描述

信 息 用 途

信息获取方式（单选）

□邮寄

□快递

□电子邮件

□传真

□自行领取/当场阅读、抄录

□若本校无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式。

申请人签名或盖章

申 请 时 间

       年  月   日